Inscription à SLA QuébecAccueil Inscription à SLA Québec Formulaire d’inscription « * » indique les champs nécessaires Formulaire d’inscription Votre inscription à SLA Québec vous donne un accès complet à la gamme de programmes et de services que nous offrons aux personnes vivant avec la SLA ou la SLP, à toute personne dans leur entourage et aux professionnel(le)s de la santé. Remplir ce formulaire vous prendra environ 5 minutes. Après avoir soumis le formulaire, l’un des membres de notre équipe communiquera avec vous d’ici quelques jours ouvrables. Si vous n’avez aucune nouvelle de notre part après une semaine, veuillez nous contacter directement par courriel : info@sla-quebec.caInformation généraleDate de l’inscription DD slash MM slash YYYY Je complète ce formulaire pour* Une autre personne atteinte de la SLA ou la SLP Moi-même À propos de vousJe suis: Un membre de la famille ou ami(e) de la personne atteinte de la SLA ou de la SLP Un(e) professionnel(le) de la santé Prénom et Nom(s) de famille* Prénom: Nom(s) de famille: S’il vous plaît, laissez-nous savoir comment vous joindre au cas où nous aurions des questions sur les informations que vous avez soumises.Numéro de téléphone principal:*Extension Le numéro de téléphone fourni est un:*SélectionnezTéléphone cellulaireTéléphone résidentielNuméro professionnelAutre:Veuillez spécifier* Adresse courriel principale:* Sans titre Je n’utilise pas d’adresse courriel Votre statutJe suis:* Une personne atteinte de la SLA ou de la SLP Un membre de la famille ou ami(e) d’une personne atteinte de la SLA ou de la SLP Un (e) professionnel (le) de la santé Identification de la personne atteinte de la SLA ou de la SLP.Prénom et Nom(s) de famille* Prénom Nom(s) de famille Pronoms:ChoisissezIlElleIelIlleJe préfère préciser moi-même:Veuillez spécifier Adresse* Addresse Addresse Ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Numéro de téléphone principal:*Extension Le numéro de téléphone fourni est un:*ChoisissezTéléphone cellulaireTéléphone résidentielNuméro professionnelAutre:Autre* Autre numéro de téléphone où nous pouvons vous joindre:Extension Le numéro de téléphone fourni est un:ChoisissezTéléphone cellulaireTéléphone résidentielNuméro professionnelAutre:Veuillez spécifier Nous permettez-vous de laisser un message?* Oui Non Adresse courriel principale: Sans titre Je n’utilise pas d’adresse courriel Je préfère être joint par:* Téléphone principal Message texte (assurez-vous d’avoir entré votre numéro de cellulaire) Adresse courriel Autre Veuillez spécifier* Le meilleur moment pour vous joindre est:*ChoisissezMatinAprès-midiSoiréeAu besoin, veuillez fournir des informations supplémentaires sur le meilleur moment pour vous joindre:Langue de correspondance souhaitée:*ChoisissezAnglaisFrançaisLes deux me conviennentY a-t-il des mesures d’adaptation que nous devrions prendre pour communiquer efficacement avec vous?J’habite:ChoisissezSeulAvec un ou plusieurs colocatairesAvec ma familleAutre (veuillez spécifier):Veuillez spécifier Date de naissance:* DD slash MM slash YYYY Mois du diagnostic :ChoisissezJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDecembreAnnée du diagnostic:* Mois du début des symptômes :ChoisissezJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembreAnnée du début des symptômes: Forme de la maladie: **ChoisissezSpinaleBulbaireSclérose Latérale Primitive (SLP)IncertainNeurologue traitant:* Prénom: Nom: Centre médical ou clinique neurologique :* Est-ce que votre dossier au CLSC/CISSS/CIUSSS est ouvert?*ChoisissezOuiNonJe suis sur la liste d’attenteIncertainComment avez-vous entendu parler de nous. Sélectionnez tous les éléments applicables.* Clinique SLA – CHUM Clinique SLA – Jonquière Clinique SLA – Maisonneuve-Rosemont Clinique SLA – INM Clinique SLA – Québec Clinique SLA – Sherbrooke ALS Clinic – Autre Une autre personne atteinte par la SLA CHSLD CLSC Membre de la famille ou ami(e) Hôpital Média Centre de réadaptation Pratique privée Site internet (veuillez spécifier): Autre (veuillez spécifier): Site internet* Autre* Prochain* Prochain*Identification du membre de la famille/ami(e) de la personne atteinte de la SLA ou de la SLP.Prénom et Nom(s) de famille* Prénom Nom(s) de famille Pronoms:ChoisissezIlElleIelIlleJe préfère préciser moi-mêmeVeuillez spécifier Adresse* Adresse Adresse Ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Numéro de téléphone principal:*Extension Le numéro de téléphone fourni est un:*ChoisissezTéléphone cellulaireTéléphone résidentielNuméro professionnelAutreAutre Autre numéro de téléphone où nous pouvons vous joindre:Extension Le numéro de téléphone fourni est un:ChoisissezTéléphone cellulaireTéléphone résidentielNuméro professionnelAutreVeuillez spécifier Nous permettez-vous de laisser un message?* Oui Non Adresse courriel principale: Sans titre Je n’utilise pas d’adresse courriel Je préfère être joint par: Téléphone principal Message texte (assurez-vous d’avoir entré votre numéro de cellulaire) Adresse courriel Autre Veuillez spécifier* Le meilleur moment pour vous joindre est*ChoisissezMatinAprès-midiSoiréeAu besoin, veuillez fournir des informations supplémentaires sur le meilleur moment pour vous joindre:Langue de correspondance souhaitée:*ChoisissezAnglaisFrançaisLes deux me conviennentY a-t-il des mesures d’adaptation que nous devrions prendre pour communiquer efficacement avec vous?Je travaille :ChoisissezTemps partielTemps pleinJe suis retraité(e)Je ne travaille pasDate de naissance* MM slash DD slash YYYY Renseignements sur le membre de votre famille ou un ami(e) qui a reçu un diagnostic. Prénom Nom PronomsChoisissezIlElleIelIlleJe préfère préciser moi-mêmeVeuillez spécifier Relation avec la personne diagnostiquée:* Habitez-vous à la même adresse que la personne diagnostiquée? Oui Non Suivant* Prochain*Identification du ou de la professionnel(le) de la santé qui s’inscrit auprès de SLA Québec.Prénom et Nom(s) de famille* Prénom Nom(s) de famille Pronoms*ChoisissezIlElleIelIlleJe préfère préciser moi-mêmeVeuillez spécifier* Titre d’emploi: Institution* Code postal de l’institution* Numéro de téléphone professionnel:*Extension Adresse courriel professionnelle:* Langue de correspondance souhaitée:*ChoisissezAnglaisFrançaisLes deux me conviennentType d’établissement dans lequel vous travaillez:*ChoisissezClinique neurologiqueCLSCCentre de réadaptationCHSLDAutreVeuillez spécifier* Veuillez indiquer comment vous désirez rester en contact avec nous. Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent.Consent webinar Je souhaite recevoir des invitations aux webinaires éducatifs de SLA Québec.Consentement Je souhaite être informé(e) des programmes de SLA Québec offerts aux professionnels de la santé pour les soutenir dans leur travail auprès des personnes vivant avec la SLA (forum d’échange, communauté de pratique, etc.).Consentement Je serais intéressé(e) à offrir des webinaires éducatifs pour SLA Québec.Suivant* Prochain*Énoncé de confidentialitéEn soumettant ce formulaire, j’accepte que SLA Québec puisse communiquer avec moi et m’envoyer régulièrement des courriels fournissant de l’information sur les programmes, les services et autres initiatives. Nos communications vous seront expliquées lors du premier appel téléphonique. Si vous décidez que vous ne souhaitez plus recevoir de courriel de notre part, il est facile de vous désabonner – cliquez simplement sur le lien au bas de chaque courriel et suivez les instructions fournies. 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