Faire un don
  • À propos de la SLA
    • Qu’est-ce que la SLA ?
    • Qui peut être atteint de la SLA ?
    • Symptômes et types de SLA
    • Diagnostic et traitement
  • Services et ressources
    • Services
    • Ressources
    • Cliniques et centres de traitement
    • Vous venez d’être diagnostiqué ? Commencez ici
    • Pour les professionnels de la santé
  • Recherche
    • Recherche sur la SLA
    • Comment s’impliquer dans la recherche sur la SLA
  • Sensibilisation et défense des droits
    • Nos priorités
    • Mois de la sensibilisation à la SLA
    • Ambassadeurs
  • Impact
  • Je veux aider
    • Faire un don
    • Participer à un événement
    • Créer une collecte de fonds
    • D’autres façons de contribuer
    • Devenir bénévole
    • Opportunités de partenariat et de parrainage
  • À propos de nous
    • Vision, mission et valeurs
    • Rencontrez notre équipe
    • Rapports annuels et financiers
    • Partenaires
    • Contactez-nous
  • Calendrier
  • Infolettre électronique
  • Opportunités de carrière et de bénévolat
Vous venez d'être diagnostiqué ?
Nous sommes prêts à vous aider
Commencez ici
Skip to content
SLA Québec SLA Québec
Faire un don
  • en
  • Inscription à SLA Québec

    Accueil Inscription à SLA Québec

    Formulaire d’inscription

    « * » indique les champs nécessaires

    Formulaire d’inscription

    Votre inscription à SLA Québec vous donne un accès complet à la gamme de programmes et de services que nous offrons aux personnes vivant avec la SLA ou la SLP, à toute personne dans leur entourage et aux professionnel(le)s de la santé.

    Remplir ce formulaire vous prendra environ 5 minutes. Après avoir soumis le formulaire, l’un des membres de notre équipe communiquera avec vous d’ici quelques jours ouvrables. Si vous n’avez aucune nouvelle de notre part après une semaine, veuillez nous contacter directement par courriel : info@sla-quebec.ca

    Information générale

    DD slash MM slash YYYY
    Je complète ce formulaire pour*

    À propos de vous

    Je suis:
    Prénom et Nom(s) de famille*

    S’il vous plaît, laissez-nous savoir comment vous joindre au cas où nous aurions des questions sur les informations que vous avez soumises.

    Sans titre

    Votre statut

    Je suis:*

    Identification de la personne atteinte de la SLA ou de la SLP.

    Prénom et Nom(s) de famille*
    Adresse*
    Nous permettez-vous de laisser un message?*
    Sans titre
    Je préfère être joint par:*
    DD slash MM slash YYYY
    Neurologue traitant:*
    Comment avez-vous entendu parler de nous. Sélectionnez tous les éléments applicables.*
    Prochain*

    Identification du membre de la famille/ami(e) de la personne atteinte de la SLA ou de la SLP.

    Prénom et Nom(s) de famille*
    Adresse*
    Nous permettez-vous de laisser un message?*
    Sans titre
    Je préfère être joint par:
    MM slash DD slash YYYY
    Renseignements sur le membre de votre famille ou un ami(e) qui a reçu un diagnostic.
    Habitez-vous à la même adresse que la personne diagnostiquée?
    Suivant*

    Identification du ou de la professionnel(le) de la santé qui s’inscrit auprès de SLA Québec.

    Prénom et Nom(s) de famille*

    Veuillez indiquer comment vous désirez rester en contact avec nous. Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent.

    Consent webinar
    Consentement
    Consentement
    Suivant*

    Énoncé de confidentialité

    En soumettant ce formulaire, j’accepte que SLA Québec puisse communiquer avec moi et m’envoyer régulièrement des courriels fournissant de l’information sur les programmes, les services et autres initiatives. Nos communications vous seront expliquées lors du premier appel téléphonique. Si vous décidez que vous ne souhaitez plus recevoir de courriel de notre part, il est facile de vous désabonner – cliquez simplement sur le lien au bas de chaque courriel et suivez les instructions fournies. Nous respectons votre vie privée et nous nous engageons à protéger vos renseignements personnels et à respecter les exigences législatives en matière de confidentialité. Nous ne louons, ne vendons ni n’échangeons nos listes de diffusion.

    Consentement*
    Consentement*
    SLA Québec
    Contactez-nous

    Société de la SLA du Québec
    5415, rue Paré, bureau 200
    Mont-Royal, (Québec) H4P 1P7

    Téléphone - 514 725-2653
    Sans frais au Québec - 1-877-725-7725
    Courriel - info@sla-quebec.ca

    NE MANQUEZ JAMAIS UNE MISE À JOUR!

    Découvrez les prochains webinaires, événements, groupes de soutien et plus encore en vous inscrivant à notre infolettre électronique


    © 2023 Société de la SLA du Québec – Tous droits réservés. Une conception par Atypic.
    No d’organisme de bienfaisance 119153187 RR0001

    • Plan du site
    • Politiques