S’inscrire à la SLA du Québec, est important et vous permet de bénéficier de tous nos services.

En vous inscrivant, vous aidez également la Société de la SLA à mieux cibler les besoins individuels dans la communauté. Lorsqu’une personne atteinte s’inscrit, nous pouvons mieux comprendre comment la maladie affecte la vie des Québécois et des Canadiens touchés par la SLA.

Si vous préférez nous faire parvenir votre demande par la poste ou par fax, téléchargez le formulaire ici.

Identification


Sexe (*)
HommeFemme

Langue de correspondance (*)
FrançaisAnglais
Catégorie
BulbaireSpinale
Assurance médicale privée
OuiNon

Je désire recevoir

Médecin ayant posé le diagnostic de la SLA



Neurologue traitant



Médecin de famille / omnipraticien



CLSC







Centre de réadaptation







Autre institution de santé







Aidant principal








Aidant secondaire








La personne atteinte a-t-elle des enfants

ENFANT 1



ENFANT 2



ENFANT 3



ENFANT 4



Si le formulaire est rempli par d’autres que la personne affligée

La personne atteinte est-elle informée de cette inscription?
OuiNon




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